所以帕斯卡尔博士才认为，王戈的sle处于重度活跃期。而正是这个矛盾之处，让孙立恩重新发现了状态栏提示中的矛盾。有蛋白尿和血管炎的sle患者不可能是静止期，而王戈又确实有血管炎和蛋白尿——尿常规证实了蛋白尿的部分，而血管炎则是他在血脂正常情况下出现三支病变的唯一解释。

    这不对，这很不对劲。孙立恩可以肯定自己自从得到状态栏这个能力之后，状态栏就从来没出过错。既然提示了“静止期”，那王戈的sle就必然是静止期才对。

    孙立恩放下了手里的检查报告。如果状态栏没有错，那……究竟是什么出了问题？

    第665章 诱导

    “crrt治疗继续，免疫治疗先放一下。”孙立恩重新回到了办公室里，更正了自己的指示后，他低声对帕斯卡尔博士道，“老帕，你跟我出来一下。”

    “怎么了？”在综合诊断中心主任的办公室里，帕斯卡尔博士给孙立恩递过来一杯热乎乎的可可，“你脸色不太好看。”

    孙立恩坐在沙发上搓着自己的脸，试图组织一下语言。但他很快就沮丧的发现，自己找不到一个合适的接口向免疫学专家提问。

    为什么状态栏会出现这种矛盾的解释？为什么一个至少8分起步的sle患者会被认定为静止期？孙立恩的脑子里有太多疑问，但却没有任何办法询问。

    “我……”孙立恩又喝了一口热可可，他叹了口气问道，“我感觉有些不对劲。”

    “感觉？”帕斯卡尔博士微微皱了皱眉头，他揉搓了一下自己姜红色的头发，琢磨了一下之后问道，“是对诊断？”

    “说不上来。”戏演到这里，总不能突然放下杯子走人。孙立恩硬着头皮继续表演着，“我总觉得……他的sle和病程有点对不上号——虽然sle的诊断应该是没错。”

    “有50%的患者会在sle中表现出肾损伤或者肾功能不全。”帕斯卡尔博士似乎非常看重孙立恩的“感觉不对劲”，他努力剖析着可能会出问题的地方。“血管炎导致三支病变这是没问题的，毕竟他的血脂并不高。”

    “如果是sle导致的血管炎……”孙立恩敏锐的抓到了一个可能发展起话题的点，“那应该是全身性的吧？”

    系统性红斑狼疮导致的血管炎可没有好发区域一说，它能够累及众多位置的血管——更多的情况下，狼疮血管炎都出现在体表和肢体末端。大量的免疫复合物会沉积并且阻塞肢体末端的微小血管，并且导致坏疽或者干脆肢体坏死。

    而王戈的体表一切正常，压根就看不出有任何血管病变的样子。

    “他也没有报告自己有雷诺反应，没有肢体疼痛……他什么血管炎的症状都没有。”孙立恩越说思路越顺，“他的免疫复合物就这么聪明，只堵他的冠状动脉？这说不通。”

    “这确实是个疑点，但也不是完全没有可能的。”帕斯卡尔博士点了点头，然后又摇了摇头，“系统性红斑狼疮是一种非常诡异多变的疾病。它的大致病变方向虽然都差不多，但具体表现出的症状却天差地别。而且每个人的情况都有所不同，或许有什么其他原因导致了这名患者的冠状动脉更加容易出现堵塞——比如先天畸形？”

    “造影已经做过了，是正常的。”孙立恩继续理着思路，他必须得让帕斯卡尔博士意识到情况有些异常。“而这个肾功能不全也有些疑问。如果他真的有狼疮性血管炎，那么他出现狼疮性肾炎的可能性就有80%左右——肾脏对于血液灌注和自身免疫系统疾病都非常敏感。在这种情况下，他的肾脏损伤似乎表现的有些太慢了。”

    帕斯卡尔博士成功的被孙立恩带偏了方向。他也开始有些迟疑，“这个……确实有点奇怪。”

    “就是因为这个，我才一直有些心里不安稳。”孙立恩松了口气，他终于把最重要的事情说出来了，“患者的c3c4补体低，抗核抗体阳性，蛋白尿，系统性狼疮的诊断标准对上了三个。要诊断为系统性红斑狼疮基本没有问题。但现在他的症状和病程和sle对不上。”

    这就是互相矛盾的地方。静止期的红斑狼疮并不会引发这些症状。

    “那就说明……”帕斯卡尔博士和孙立恩异口同声道，“还有其他的问题导致了这些症状！”

    “什么病会同时导致冠状动脉炎症，蛋白尿和……精神症状？”孙立恩想了想，还是把精神症状加了进来。他实在不认为国家一级抬杠选手能找到女朋友——而且还能感情这么好。

    帕斯卡尔博士沉吟了一会，“如果你要问我的话，我的答案是韦格纳肉芽肿。”

    韦格纳肉芽肿是肉芽肿性血管炎的旧称，这是一种自身免疫系统疾病。该病变偶尔累及大动脉，主要侵犯上下呼吸道和肾脏。同时，这种疾病也能够引起神经系统病变。

    “很少有韦格纳肉芽肿患者首先表现为精神症状，但有大约三分之一的患者会在病程进展中出现神经系统病变——虽然外周神经病变最常见，但中枢神经确实也有可能受累。这可能会导致精神症状。”帕斯卡尔博士喝了一口咖啡，“如果是魏格纳肉芽肿，那患者很可能会有和sle一样的口腔鼻腔症状……这个诊断就麻烦了。”

    症状不够典型的sle和肉芽肿性血管炎的症状表现高度重合，因为同属自身免疫系统疾病，他们甚至连生化检查特征都基本一致。能够彻底区分两者的方法不多。这也导致肉芽肿性血管炎的患者大部分都极难确诊——这种疾病的平均确诊时间长达5~15个月，甚至有10%的患者需要5~10年的时间才能被确诊出来。

    “给他做个ct扫描，看看肺部有没有病变，再从肾脏和支气管内膜取样做活检。”孙立恩做出了决定，“我再去问一下溃疡的问题……”

    “你一开始的治疗方案需要稍微调整一下。”帕斯卡尔博士补充道，“对于韦格纳肉芽肿患者来说，早期接受治疗是非常有必要的。越早开始接受激素和免疫抑制治疗，他们的生存期就越长——没有接受系统治疗的话，这个病的预后是比较差的。”

    ·

    “溃疡？我现在就有。”在病房里，王戈听到了孙立恩的问题之后做出了直接回答，“我昨天照镜子的时候看见的，不过不疼。”

    孙立恩看了看王戈自己掰开的嘴唇，确实是一块溃疡没错。“你以前还有过类似的情况么？”

    “你不是监视我了么？你不知道？”刚刚配合了一下的王戈又犯病了，“什么都不知道你来问我干什么？”

    “你不要胡闹了！”这次轮到王戈的女朋友听不下去了，“你怎么跟医生说话呢？”

    “噢哟，急了？”王戈仍然一脸的不当回事，“就是个溃疡，看看你这样子，这能有什么事儿？”

    孙立恩轻咳了一声，对一脸震惊且不可置信的王戈女朋友道，“他……以前不这样吧？”

    “我从来没见过他这样。”王戈的女朋友摇头答道，她看起来很失望的样子，“我只是出国交流了一次，三个月而已。他……他就变成这样了。”

    第666章 评估

    王戈的父母终于赶到了医院。他们在和自己的儿子交流了几分钟后，也被这种无时无刻都在抬杠的状态给吓着了。

    “这孩子……不会是被什么东西给上了身了吧？”虽然都是生在新中国，长在红旗下的人，但看到自己熟知的孩子突然性情大变，王戈的父母还是心理有些犯嘀咕。孙立恩听着这对夫妻在门外低声嘟囔着，“要不要找个什么师傅来驱驱邪？”

    孙立恩在旁边只能苦笑，等王戈的父母交流的差不多了，他才出声道，“您二位跟我来办公室吧，这里谈话不太方便。”

    在会议室里，孙立恩找了张凳子坐了下来，开始对王戈的父母转述现在的情况，“他本来是在打篮球的时候突然胸口发紧，浑身无力才被送到医院的。经过我们的检查，确认他的冠状动脉里三根主要的血管全都狭窄——99%狭窄，这个情况已经非常严重了。”

    为了表示严重程度，孙立恩特地准备了一张心脏的解剖学彩图出来，“这里，这里，还有这里，就是王戈病变的区域。这三根血管负责了普通人70%左右的心脏供血。他三支病变之后，这70%的血液就无法被正常供应了。”孙立恩放下图片认真道，“但是在急诊检查中，我们发现他和传统冠心病患者不太一样。他的血脂是正常的。”

    “血脂正常，意味着导致了冠状动脉狭窄的，并不是动脉硬化斑块。而是其他的什么东西……目前来看，最有可能的是血管炎和免疫沉降物质。”孙立恩从一旁拿出了风湿标志物的检查单，“根据这个检查报告，我们认为他有系统性红斑狼疮，但光凭这个还没办法解释他身上所有的症状——包括他的性格变化。”

    王戈的父母对视了一眼，小心翼翼的问道，“您是觉得……他变成现在这个样子，是因为生病？”

    “当然。”孙立恩苦笑着点了点头，“如果是撞鬼，我们当医生的可没法治。”

    孙立恩解释了半天肉芽肿性血管炎和系统性红斑狼疮的异同，也不知道王戈的父母到底听明白了没有。

    “总之，我们认为他得了两种极为相似，但是略有区别的自身免疫系统疾病。”孙立恩最后直接说了大白话，“这两种病都可能会对他的生命造成直接威胁，而治疗的方法则是激素冲击。”

    “那就用。”王戈的父亲非常痛快的给出了决定，“只要能治病，我们都用。”

    “但是有个事儿我必须得跟您说在前面。”孙立恩摸出了激素冲击治疗的知情同意书，“激素冲击，对他现在的心血管可能会造成负面影响。如果使用激素，他现在正常的血脂很有可能会迅速上升——最坏的结果是引发心梗。”

    “啊？”王戈的父亲顿时变了颜色，“那不是特别危险？”

    “是的。”孙立恩点了点头，“虽然我们会给他上生命监护，万一出现了心梗，我们也一定会全力救治。但这个风险还是存在的——有些很严重的心梗经过治疗后也能转危为安，可是有些心梗患者就是救不回来。”

    平心而论，孙立恩自己也觉得这是一个非常难以决定的选择。如果不进行激素冲击治疗，只是单纯使用羟氯喹等传统免疫抑制剂方案，肉芽肿性血管炎还会继续发展下去，王戈很有可能挺不过出院。而使用了激素冲击配合免疫抑制剂，王戈则有可能再发心梗，还是有可能在住院期间就死掉。

    “我有一个建议。”孙立恩想了想，提议道，“如果您二位同意的话，我先叫一个心外科会诊。让心外科的医生评估一下，看看能不能给王戈先做搭桥手术。做完搭桥之后，再给激素冲击。虽然这样会加大感染的风险，但他的心脏至少是安全的。”

    ·

    “肾内那边只要认为患者能够耐受手术创伤，那我们可以试一试。”心外科对综合诊断中心的会诊请求高度重视，佟春来主任亲自来到了综合诊断中心参与了会诊。“但是有个问题……这个患者其他血管的质量怎么样？”

    心脏搭桥手术一般有三种路线，每一种都需要直接从患者身上摘取一段血管，然后缝合在冠状动脉狭窄的近端和远端。传统方式采用大隐静脉，但由于大隐静脉内有静脉瓣，血流会受阻。因此术后发生阻塞的可能性远高于胸廓内动脉旁路术和桡动脉旁路术。

    胸廓内动脉旁路术和桡动脉旁路术顾名思义，都是摘取动脉进行搭桥缝合。从效果上来看，胸廓内动脉旁路术的效果最好。十年通畅率大于百分之九十不说，甚至还能够根据心肌供血生理需要而调节血流量。

    而桡动脉旁路术的历史几乎和大隐静脉旁路术一样悠久。虽然由于桡动脉比较容易痉挛，从而导致功能性关闭而被一度放弃使用。但是随着钙拮抗剂被应用于解挛以及预防痉挛后，这项曾经被医生们放弃的方案又重新回到了一线临床使用范围中。

    而对于三支病变的患者来说，单纯使用桡动脉旁路术和胸廓内动脉旁路术都是不太现实的设计——这两处的血管长度都非常有限，尤其是效果最好的胸廓内动脉。所以，现在的冠状动脉搭桥术中，一般采取复合方式。同时使用大隐静脉，胸廓内动脉和桡动脉。

    但是，并不是所有的病人都能取出适合搭桥的血管。这种问题在王戈的身上变得尤为现实。

    肉芽肿性血管炎会侵犯全身血管，它会累及动脉，静脉和毛细血管。甚至有可能累及到大动脉。在肉芽肿性血管炎存在的情况下，王戈身上很可能连一条可用的血管都取不出来。

    “他的肉芽肿性血管炎……我们还没办法完全确诊。”孙立恩有些为难，“血管质量真的不好说，您看需不需要做一下活检，评估一下血管的可用程度？”

    第667章 坑

    孙立恩的不成熟想法马上就被佟主任给无情否决了，“怎么检？直接开胸取胸廓内动脉？都取了我为什么不直接做？”他看了一眼孙立恩，然后似乎忽然意识到了什么，“你叫我来会诊，先问过心内了没有？”

    “没有。”孙立恩老老实实回答道，他有些困惑的反问道，“三支病变，搭桥是适应症啊，我叫心内会诊干什么？”

    “你这……简直胡闹！”一向好脾气的佟主任都差点骂娘，孙立恩甚至怀疑自己已经听到了“sh”的发音。“这个患者有血管炎你不知道么？！”

    “知道啊……所以才狭窄的……”孙立恩越说越心虚，他隐约意识到了自己可能犯了个大错。

    “血管炎患者，怎么能用搭桥？！”佟主任拍着桌子吼道，“缝上去之后引起炎症瀑布怎么办？”

    “那您一开始……”孙立恩彻底懵了，这他还真没想到。

    “我以为你已经找过心内了啊！要不然我跑过来干啥？”佟主任稍微冷静了一点，“这种病人，心内也未必就敢直接上支架，毕竟血管的脆度大。这种病人一般做扩张也不会超过75%。”他话锋一转，继续怒道，“那也不能直接越过心内叫我们来会诊啊！有血管炎，缝上去的血管都未必长得起来！我还以为你叫我来是为了搏最后一把！你这职称考试怎么考的？这么基础的内容……”

    孙立恩眨了眨眼睛，不知道应不应该解释一下自己现在还是个规培。不过佟主任却直接摆了摆手，“算了，我都快忘了你还在规培了……”他瞥了一眼孙立恩，“这种事情，以后先问问看你们诊断中心里的其他医生。还好我多问了一嘴，要不然这算重大医疗事故你知不知道？”

    孙立恩送走了还在生气的佟春来主任，然后低头沉默了一会。自己刚刚升职还不到一天，就重新温习了一边被上级医生痛骂的规培感受。这感觉……确实不太好。

    但是现在没什么时间给他沉痛反思了，王戈的治疗方案必须尽快确定下来才行。他叹了口气，开始请心内科会诊。

    果不其然，心内科的医生们在看到了病例之后也有些犯难。在和孙立恩再三确认过情况之后，心内给出了自己的方案。

    “可以做支架，但是扩张程度得看运气。运气好的话，75%差不多。运气要是不好，那就50%。”心内科的住总看着造影叹了口气，“而且这种患者……术中出现血管损伤的概率也很大。”

    “我会去和家属沟通的……您要不要一起来？”孙立恩想了想问道，“这种事情上，也许请专科医生解释更合适吧？”

    “这我倒无所谓。”心内科住总叹了口气，“不过手术价格的事情，你还是得和家属好好谈一下，这一口气最少三个支架，手术费用可不便宜。”

    ·

    “怎么又改了方案了？不是说要搭桥么？”果然，一个小时之内突然要改变治疗方案的现实引起了王戈父母的激烈反应，“你们医院还有没有谱？”

    “这个是综合了专科医生的意见的结果。”孙立恩叹了口气，自己给自己挖的坑，无论如何也得填回去才行。他努力解释道，“心外科的医生认为对王戈进行搭桥手术风险太大，除非别无他法，否则这种赌命的行为还是不要做。”

    “赌命”这个说法就很严重了。虽然还是很不满，但王戈的父母还是冷静了下来。人在医院，他们又不懂医疗内容，所以他们还是准备听从医生的建议。

    “心内科其实也有些犯难……”孙立恩越说越心虚，但是身为医生的责任还是逼着他继续解释道，“王戈因为有血管炎，他的血管会比一般人脆很多。如果按照普通患者的状态去做扩张，那很可能最后导致冠状动脉破裂，这是会死人的。心内科的医生评估了一下，做支架的话，效果最好也就只能扩张到原来的75%，如果他的血管很脆弱，那可能就只有50%甚至更低。”

    这似乎也是一个巨大的风险点。王戈的父亲揉着自己的太阳穴问道，“也就是说，他做支架的效果会很差？”

    “会比普通患者差。具体差多少，得看他的身体情况而定。”孙立恩摊了摊手，“但是相对的，做支架的风险要比搭桥小的多。”

    “做支架也更贵吧？”王戈的父亲眯着眼睛问道，“孙医生，如果您想赚钱，我完全可以给你……私下里表示一下。我还是希望自己的孩子能够有最好的治疗方案。”

    孙立恩听这种话原本应该生气，但现在他却只能无奈的摇了摇头，“王先生，其实支架手术的费用要比搭桥更低一些。搭桥手术一场下来最少要十万块，而且创伤也会比较大。搭桥术之后，王戈要在ccu里住最少十天，这至少又是十万块钱的开销。但如果采取搭桥术，哪怕用进口支架，加上监护室的住院费用，大概也就是十五万左右。”他用最诚恳的语气道，“如果我是为了所谓的回扣，我肯定会建议王戈去做搭桥手术。但这个方案对他并不是最好的。”