结核是个很麻烦的病。不管对呼吸内科还是传染病科甚至急诊科来说，结核都是一个非常非常麻烦的疾病。

    这个麻烦不光体现在漫长的治疗期以及更加漫长的病期上，更麻烦的还在于诊断。

    是的，结核是世界上最难诊断的疾病之一。

    以前曾经流行过一个呼吸内科医生之间的笑话，大概内容是这样——如果你在大会诊的时候被老教授点名要求对患者情况作出诊断，而且你还很不走运的走了神，压根没有听清楚患者情况，别着急，你只需要轻咳一声，然后摆出一副非常沉稳的样子回答“结核不能排除”就行了。

    没有任何一个老教授能够否定这个诊断，基本上所有的呼吸内科疾病都可以用“结核不能排除”进行诊断。这也能从侧面说明，结核这种病究竟有多少种不同的表现方式。

    有20%的肺结核患者没有症状或者只有轻微症状，而就算是有症状，基本也就局限于“咳嗽”，“胸痛”，“呼吸困难”，“发热”而已。换句话说，肺结核患者发病要么没症状，要么没有特异性症状。

    那么引入影像学检测呢？

    情况同样糟糕。肺结核的胸片表现也没有特征性改变，影像科的医生们只能通过一些钙化斑点；病变发生于非上叶尖后段、下叶背段、后基底段；有球形病灶以及病变吸收慢之类的，非常主观且不可靠的“特征”提出“怀疑结核，请结合临床”的意见。

    ct有一定的补充性诊断价值，但也只是对于某些隐匿部位的病变，或者诊断有困难的病变进行进一步分辨。ct和x光片一样，无法直接给出确诊的意见。

    在经过了症状和影像学两波不太靠谱的诊断后，如果医生们仍然认为这有可能是结核（当然，也可能是因为他们实在是想不出其他的疾病类型），那就会对患者开展病原学诊断。

    接下来最不靠谱的地方出现了，由于结核病诊断一般采取采样涂片染色的检测手段。在临床检测中，结核采样涂片染色阴性的可能性实在是太高了。以至于诊疗指南上都推荐，对患者需要连续进行最少三次以上的采样涂片染色检测，以尽量降低假阴性的可能性——更要命的是，涂片阳性也不见得就真的是结核病，非结核分歧杆菌、麻风分歧杆菌、努卡军和放线菌也可能在染色下呈现假阳性反应。

    因此，现在的“金标准”推荐使用分离培养法进行更加准确的诊断——但分离培养法的阳性率依旧不够理想，而且整段时间长的不是一般。国内常用的改良罗氏培养法需要培养四到六周，也就是一个月到一个半月，三十到四十五天左右。

    大名鼎鼎的pcr技术可以用在检测中，它能够将样本中的微量结核菌dna扩增，短时间内扩增上百倍以方便检测。但假阴性和无法区分结核分歧杆菌与非结核分歧杆菌的缺陷不但没有得到改善，甚至还有无法分别死菌活菌，无法判定临床疗效等更多的麻烦。

    而同样作为特异性比较强的结核菌素皮肤试验（tst）就更惨了——年龄超过三岁后，这种检测的效果就基本没有了意义。原因也很简单，tst无法分辨患者是现症感染，还是曾经有过感染史。而由于国内普遍为婴幼儿进行卡介苗接种，它的参考性就更差了。鬼知道成年人的tst阳性反应到底是因为接种了卡介苗，还是因为曾经有过感染，又或者是正在被感染。

    检测技术的优缺点暂且放在一旁，加入连续三次痰涂片且一次分离培养结核杆菌的检测均为阴性，那么可以排除这名患者感染了结核么？

    答案是不行。

    在治疗结核的领域里，有一种东西叫做“菌阴肺结核”的玩意。

    哪怕无法检测出结核分歧杆菌，但如果患者有肺结核临床症状——也就是那些没有特异性的症状；有肺部x线表现——同样是没有特异性的病变；并且抗结核治疗有效，排除了其他非结核性肺部疾病，pcr检测阳性，tst检测阳性，肺外组织病理检查证实结核病变，支气管或者肺部组织病理证实结核病变，之后才能诊断为“菌阴肺结核”。

    更不用说各种基础疾病下，肺结核的表现都有所差异了。免疫损害者，极度免疫功能低下者，艾滋病患者，糖尿病患者的肺结核进展和各种表现都有区别，甚至支气管结核所导致的肺结核，也和原发性肺结核患者症状表现不同。

    肺结核简直就是一座巨大的迷幻魔方大厦。只要你踏足于这个区域，想要知道“我是谁”，“我在哪儿”，“我要去哪儿”都得费劲九牛二虎之力才能勉强搞到一个方向。

    孙立恩一心一意搞诊断已经快一年了。他从来不觉得诊断是个难题——只要别涉及到结核就行。

    他甚至在祈祷状态栏给点面子，碰到结核病人直接提示一个“结核杆菌感染”就行了。千万别再和往常一样，给出一些症状让自己来推理。但是现在看起来……状态栏好像并不打算给他孙立恩这个面子。

    刘保国的症状确实有些像结核，虽然不能确定高烧和结核平时多出现的“午后低烧”为什么表现不同，但的确不能就凭这个否定结核的可能。结核表现出来的症状实在是太多了，就算有高烧好像也不奇怪。

    “刘先生，你以前也……这么咳嗽过么？”孙立恩心里瞬间把警惕度拉到了最高程度，出于一个搞诊断的医生的敏感性，他决定首先针对结核做一些询问，“您这段时间除了腰疼和高烧以外，有没有过胸痛，呼吸困难或者咳血之类的情况发生过？”

    “咳咳……没有，没有，什么都没有。”刘保国终于把气给喘匀了过来，他有些无奈的看了一眼孙立恩，似乎明白自己这一阵咳嗽吓着了这个年轻的医生，“我没啥事儿，就是刚才喝茶的时候不小心呛到了而已。”

    喝水呛咳，这可能只是一个意外，但也有可能提示着刘保国出现了软腭吞咽功能障碍——这有可能意味着神经中枢病变，有可能是某种感染，也有可能是腔梗——即发生在大脑深处的某些缺血性微梗死。

    “那您这一个月来大概呛过几次水？”孙立恩还是有些不放心，刘保国看上去似乎是那种不太喜欢配合医生的患者。他既然不肯自己主动说，那就只能一点一点去问了。

    “好家伙，天天呛水那还了得？”刘保国很不满的看了一眼孙林，“别说一个月了，我这几年都没被呛过！”

    第558章 追问来的灵感

    虽然刘保国自称是被水呛了才会咳嗽的这么严重，但是他头顶上的“肺部感染”状态却并不正在诉说着一个完全不同的故事。

    患者不太愿意配合，而且还不说实话。这就让孙立恩这个当医生的非常费解了——你要不打算听医生的话，那来医院干什么？

    孙立恩转头看见了站在门口的沈轻眉，然后叹了口气，这位刘总来医院恐怕是因为沈轻眉的坚持。

    患者本人的配合度有限，但该做的诊断还是得做。孙立恩无奈的摇了摇头，开始继续对刘保国进行查体——既然你不愿意说，那我就一点点查。身体上的变化总不会因为你不愿意配合就不体现出来。

    上手进行查体，孙立恩迅速发现了一些问题。最直接的就是对刘保国进行脊椎叩诊的时候，他表现出了明显的叩诊疼。

    疼痛的区域，却不只是状态栏提示了有腰椎间盘突出的l5-s1节。而是l3-l5节腰椎。这个区域是做过ct扫描的，影像科的罗哥从l4-l5段看到了几个密度增高的硬化点。

    等会……孙立恩后退了两步开始沉默，癌症表现出低热的多见，而且一般都是长时间低热——骨癌会不会表现出间歇热？

    琢磨了一会后，孙立恩决定去证实一下自己的想法，“小郭，给刘先生抽个血。”具体的检查项目，他不太打算直接跟患者说出来。对一个压根不打算配合医生的患者说“我怀疑你得了癌症”，对方不急眼才有鬼了呢。

    虽然在回答病史的过程中，刘保国不知为何有所保留，但在医生进行检查的时候，他还是挺配合的。被抽了整整二十毫升血之后，刘保国有些无奈的问道，“还抽？”

    “这就差不多了。”孙立恩笑着回答道，他打算用这点血样好好折腾折腾检验科。除了肿瘤标志物以外，孙立恩还打算把其他的肝功传染病之类的检查全都完善一遍。

    “接下来，有个小测试请您配合一下。”孙立恩请刘保国从床上下来站在地上，然后自己把口袋里的笔放在了地面上。“您能帮我把这根笔捡起来么？”

    刘保国有些困惑的看了一眼孙立恩，然后慢慢走到放着笔的地板前，用一只手撑住左腿膝盖，慢慢蹲了下去，随后腰部挺直，伸手捡起了那根没多少墨水的中性笔。

    屈膝屈髋不弯腰，阳性反应。孙立恩轻微的皱了皱眉头，这可不是腰椎间盘突出能造成的结果——除非刘保国的腰椎间盘突出已经发展到了脱出的阶段。

    “您平时就是这么捡东西的？”孙立恩说话前，身后忽然传来了一个女声。顺着声音回头一看，正是林亚男。她没穿白大褂，而是穿着一身跑步的运动服——看上去倒像是个刚刚结束夜跑的青年女性而非医生。“一定要手扶着膝盖才行？”

    “这是林医生，我们院的骨科才俊。”孙立恩连忙介绍道，顺便往林亚男的身后望去，“袁医生没跟你一起过来？”

    “我让他慢点吃饭。”林亚男笑了一下，“平时吃饭太快而且也没个固定时间，时间长了容易有胃病。”她一边说着，一边从口袋里摸出了自己的工作证件挂在脖子上，转而对刘保国道，“您还没有回答我的问题。”

    “啊……对。”刘保国愣了愣，然后点头答道，“我这腰一直不太舒服，这么蹲轻松一点。”

    凑热闹这种事情一旦发生，那就是大家都赶在一起聚堆。影像科的罗哥也出现在了病房外面，手里还捏着两张冲洗出来的ct片，“哟，都在呢？”

    罗哥当然是来送ct检查结果的，他也不多废话，直接把片子交到了孙立恩和林亚男手里，“我又看了几遍，l4-l5的密度增高点性质不明确，不过没有边界模糊或者侵蚀的迹象，至少应该不是什么……坏东西。”

    “坏东西”这三个字可以代指很多东西，而在影像科医生嘴里，这主要是指“疑似癌变”的病变区域。

    影像学上判断肿瘤性质，一般通过病变区域边界是否清晰，以及病变区域是否侵袭临近结构等特点进行。通常来说，边界越模糊、侵袭组织越多，这个病变是恶性肿瘤组织的可能性就越大。

    当然，用来判断肿瘤性质的手段和方案还有很多种，病变区域边界和是否涉及其他组织，并不能完全作为依据。最终的决定性判断，还是得依靠病理学检测才行。

    “结核的可能性挺大的。”林亚男和丈夫已经交流过了患者的基本情况，她看着片子作出了自己的判断，“可能是结核性脊椎炎，虽然间歇高热的情况比较少见，但也不能完全排除。”

    “血性结核传播的话，可能会在其他身体部位也留下痕迹。”罗哥身为影像科医生，当然也明白结核有多难诊断，“可以考虑做个pet扫描查一下。”

    “或者取脊椎液做个pcr看看。不管检出的是不是活菌，至少能够明确一下方向。”林亚男继续道，“治疗方案都是现成的，只要确诊了就行。”

    医生们在患者病房里讨论诊断和治疗方案并不是常规操作，至少刘保国看上去有些紧张。“结核？我从来没接触过有结核的人呐。”

    沈轻眉也皱着眉头道，“刘总这些年基本就是住在农场里，和外人接触的很少。结核这种病……不是要接触其他结核病人才能传播的么？”

    “这个倒是不一定。”孙立恩答道，“结核算是人兽共患病，犬类、猪、牛等等动物都有可能感染结核，尤其是牛感染结核分歧杆菌之后，甚至有能力传播给人类。”

    “可是我的农场里没有牛啊……我也不养狗，更没有养猪。”刘保国百思不得其解，医生们的话说的已经很清楚了，他很有可能感染了结核。但自己究竟是从什么地方被感染的，刘保国实在是想不出来。“我倒是养了些山羊，主要还是用来吃山上野草的。”

    “羊好像没有感染结核的能力吧？”这方面罗哥并不专业，林亚男对此也不是很了解。两个人交流了一下，对孙立恩提议道，“要不然还是请传染病科的医生们来会诊一下？”

    孙立恩站在原地若有所思了一会后抬头问道，“刘先生，你的农场里都有什么动物？”

    “动物啊？”刘保国掰着指头数了数，“有羊，有兔子，有鸡鸭，还有鹅……哦对了，我还挖了两个池塘，里面是鲢鱼和草鱼，可能还有些山泉里冲下来的小杂鱼和罗非鱼。”他抬头望向孙立恩，“其他的动物……最多还有些田鼠和野猫。”

    “您最近这一年，和这些动物都有过直接接触么？”孙立恩继续追问道，如果真按照刘保国所说，他这些年和外人接触的很少，那被其他人传染的可能性确实非常低。相比较之下，动物传播疾病的可能性更大一些，“我是说直接用手去抓这些动物的经历。”

    “有。”刘保国老老实实点了点头，他是真觉得有点怕了，“去年年底的时候，我自己操刀杀过鸡，还钓过几条鱼……哦对了，今年年初的时候羊群下了不少小羊羔，我请了兽医来给羊打疫苗。后来看人家忙不过来，我也给小羊羔打过疫苗。”

    孙立恩瞪大了眼睛，他忽然想到了一个一直被忽视掉的可能。他看向了林亚男，有些不确定的问道，“会不会是……布鲁氏菌病？”

    第559章 布鲁氏菌病

    布鲁氏菌病，或者说“布病”，是一种大名鼎鼎的人畜共患病。这种疾病在欧美等畜牧业发达地区发病率较高，在我国，主要集中在牧区和小部分南方散养牛羊地区。

    布鲁氏菌有多种分型，除了最常见的羊布鲁氏菌以外，还有牛、猪、犬、绵羊布鲁氏菌等分类。但这些分类并不影响疾病的症状表现和侵袭范围。作为一种全身性疾病，布鲁氏菌感染会侵袭人体全身各个器官。其中有约30%的病例会表现出骨骼受累的症状——并且常见于脊柱，也就是布鲁氏菌性脊柱炎（bs）。

    从症状持续时间上来判断，刘保国如果罹患了布鲁氏菌性脊柱炎，那么他应该属于亚急性发病——持续时间不足52周。从症状上来看，基本布鲁氏菌性脊柱炎所有的表现类型他身上都有，无非是少了一个波动热而已。

    布鲁氏菌病有两个名字，一个是“马耳他热”，另一个则是“波状热”。是的，布鲁氏菌病的症状中有一种非常具有特色的发热类型。由于其类型实在是过于独特，以至于一段时间内，人们干脆用这种症状来命名布鲁氏菌病。

    波状热是指一段时间内，患者的提问开始逐步上升突破正常体温，甚至上升到39度左右，然后持续几天后缓慢回落至正常体温，并且来回循环的一种热型。由于症状过于特殊，因此成了布鲁氏菌病的代名词——但需要指出的是，并不是所有布鲁氏菌病都有波状热的表现，但几乎所有波状热的患者都是布鲁氏菌病的感染者。

    那些不是布鲁氏菌病的波状热患者……大概是得了结核吧？

    沈轻眉很有眼色的提前离开了病房，而孙立恩的提问引得在场的两名医生都沉默了下来，罗哥水平差一点，一时半会想不起来布鲁氏菌病的表现。但林亚男不一样，她很清楚孙立恩的怀疑可靠性很高。

    别的暂且不说，结核要在没有接触结核患者的情况下发展到结核性脊柱炎的水平，而且中间还不能引起什么呼吸道症状，可能性实在是有些太小。动物传染给人类结核病不是不行，但更多的时候都是人给动物传染结核病——从各种角度上来说，结核病都更像是“人”畜共患病，而不是“人畜”共患病。

    布鲁氏菌病则不同，从患者自己的描述上来看，感染所需的“传染源”，“传播途径”和“人群易感性”他全都具备。而且时间也完全对的上号。布鲁氏菌病确实很有可能。

    “有可能。而且可能性还不小。”琢磨了一会后，林亚男给出了自己的意见，“有必要做进一步的检查核实一下。”

    孙立恩点了点头，他看了看时间，“现在取样检测吧，送样做培养，早一点总比晚一点好。”

    送走了罗哥和林亚男之后，孙立恩找了张凳子坐了下来。看得出来，刘保国目前已经困惑道了极点，他急需医生对他解释一下，自己的身体究竟出了什么问题。

    “刘先生，最近这段时间里你瘦了不少吧？”孙立恩沉默了片刻，选择用一种比较温和的方式开始对话，“差不多得有个……十来斤？”

    “我这半年瘦了快三十斤下去。”刘保国重新恢复了比较稳定的心理状态，重新为自己和孙立恩各倒了一杯茶。“一开始我还以为是因为最近喝茶喝的呢……他们说自己种的绿茶能刮油。”刘保国向孙立恩递了一杯茶过来，苦笑着说道，“现在看来……应该是因为这个什么布鲁……”

    “布鲁氏菌病性脊柱炎。”孙立恩接过茶杯轻轻喝了一口，“当然，现在我们还只是怀疑，真正确诊，还是要等检验结果出来才知道。”

    “你刚刚才让那个大个子护士从我这里抽了好多血走。”刘保国瞥了孙立恩一眼，“按你这个说法，等会我是不是还得再被抽好些血出去？”

    “也不会太多。”孙立恩笑了笑，“一管就行。”

    聊了两句，眼看刘保国心情似乎好转了一点，孙立恩这才继续解释道，“这种疾病呢，感染之后的治疗方案都是有的。您也不要有什么心理压力——这种病其实比结核好治。”

    布鲁氏菌病的诊疗指南上都把治疗方案写清楚了，利福平或者链霉素合并西多环素进行治疗，如果采用链霉素的话，一个疗程大约两到三周，进行两个疗程基本就可以了。对于刘保国这种亚急性发病，而且发展为布鲁氏菌性脊柱炎的患者，需要再联合三代头孢进行治疗——如果有必要，还可能需要辅助以外科手段治疗脊柱病变。

    但总的来说，布鲁氏菌病的治疗过程比结核要更短一些，而且因为布鲁氏菌病人传人的几率微乎其微——有且仅有性途径有可能传播——因此对于布鲁氏菌病患者而言，心理压力也会小很多。

    “反正我配合你们就行了。”刘保国看上去也确实决定好好配合孙立恩，“沈总一开始强烈要求我来你们医院的时候，我还有点不以为然呢。”他顿了顿有些感慨，“去年年底的时候，为了给沈总的姑娘找合适的医院，我还托了不少朋友去首都和沪市的医院打听过。结果把检查结果给人家一看，都摇头说没法做。”

    其实其他医院不敢做这种手术是肯定的——再怎么小心翼翼，传统手术方案对脑白质都会有损伤。这种托人来问的，一般手术难度太高都不太敢接。

    至于首都那边不肯接……那大概是看在柳平川的面子上吧？

    “我们也是用了一些比较少见的技术才能解决掉这个问题。”孙立恩不知道沈轻眉和刘保国说了多找内容，他也不敢细说治疗方案，这毕竟涉及到患者隐私的问题，“不过您要是得的真是布鲁氏菌性脊柱炎，在哪儿治疗倒是都差不多——这个治疗方案是全国都通用的。”

    “还去其他地方干啥？再被抽个十几管血？”刘保国笑着摇了摇头，顺便一指周围的环境，“这么新的住院部，而且还是一张床一个房间，这种待遇其他公立医院可没有。”

    第560章 大新闻

    pcr检测需要跑一个通宵，连着开两个pcr检测，让检验部门的值班医生表情有点不太好看。不过看在孙立恩他们平时并不怎么经常搞这种事情的面子上，诊断中心的检验部门还是接下了这个“大活儿”。

    孙立恩跟检验科的医生们又说笑了两句，这才转身往门外走去——沈轻眉可还在楼下等着呢。