孙立恩点了点头，他也不想给自己惹麻烦。

    但麻烦这种东西，你越不想沾上，它就越会主动朝你靠近。

    ·

    战军穿着一身稍微有些掉色的沙漠迷彩军服外套。他从救护车上跳了下来，帮忙推着一架轮床进了急诊大厅。

    “这边这边。”孙立恩早就候在了急诊大厅里，并且向看场子的肖主任汇报过了情况——他们治疗组里今天要来一个患者，对方正好是二院的住院病人，正好也在今天的转移名单里。

    孙立恩正在带路，转头却看到一个熟人——昨天晚上摆出一副前辈面孔，教育孙立恩的那位前辈。

    “送到急诊科？”他皱着眉头问道，“这种病人，你不说送到神内，至少也要先送到肝胆内科去吧？”

    孙立恩挑了挑眉毛，没去管这人的提问，而是先看向了床上的病人。

    “战浩，男，39岁，神经中枢脱髓鞘病变，右眼视力快速下降，急性肝损伤。”状态栏的提示证实了二院的判断。

    “送留观，做个血常规，让影像科准备一下，做个腹部ct和头部mri看看再说。”孙立恩先做出了自己的决定，并且让护士小郭帮忙联系科室。等安排完了之后，他对着这位见过一面的二院医生道，“如果您想观摩我们的诊断，请向医务科提出参观和交流的申请。根据院内规定，我们不会在公开场合讨论病人的病情——哪怕您曾经是他的主治医生也不行。”

    第285章 诊断

    战浩躺在床上，脸色有些发黄。

    孙立恩把那位二院医生怼回去之后，和战军一起把床推进了抢救室里，并且特意将他放在了靠近大门的位置，以方便后面的影像检查。

    “之前的病例和检查报告都带了么？”虽然四院急诊科和二院有些不愉快的故事，但双方对于对方的检验结果和报告还是互相认可的。虽然省内处方联网能让孙立恩看到二院给战浩都用了什么药，但详细的影像科检查结果，以及一些具体的治疗细节，还是需要通过询问患者家属才能获得。

    “按照你说的，都带来了。”战军从身上的包里摸出厚厚一本钉装好的资料递了过来，“小孙你先看看全不全，要是有啥不够详细的，我再跑一趟二院。”

    孙立恩点了点头，接过资料后嘱咐道，“我现在去请人来会诊，你去给他办一下挂号之类的手续。”战军点点头往抢救大厅的挂号窗走去，而孙立恩则转身进了小会议室。

    会议室里，徐有容，袁平安，帕斯卡尔，周策和柳平川都坐在座位上，见孙立恩走了进来，暂时停止了聊天。

    “麻烦各位了。”孙立恩不好意思的朝着他们笑了笑，然后把手上的资料放在了数字投影仪上，摄像头把上面的资料放大到150英寸，投射在了会议室的墙面上。“这是我们今天需要处理的病人。”

    ·

    战浩，男，39岁。九天前，因剧烈腹痛被送入第二中心医院急诊科。入院后肝功能显示谷丙转氨酶（alt）水平1970u/l，远高于参考值0~40u/l的水平。经过b超检查，排除了胆总管结石引起的急性暂关阻塞后，第二中心医院急诊科认定战浩的剧烈腹痛是因为急性肝损伤导致的。但引起急性肝损伤的原因暂不明确。快速检验和免疫检查排除了病毒性肝炎的可能。而战浩自己也坚决否认在发病前有过服用药物的经历。

    第二中心医院的急诊医生触诊战浩的腹部后，并没有反跳痛或者压痛，但战浩的疼痛发作却非常剧烈，大汗淋漓，鼻涕涎水交加，躯体卷曲成强迫体位，表情异常痛苦——但除了心跳加速和血压上升以外，他的体温甚至呼吸频率都处于正常范围内。

    在经过b超检查确认不是消化器官穿孔后，为了进一步诊治，第二中心医院急诊科连续给战浩用了三支杜冷丁企图止痛。但止痛效果非常有限，这就引出了第二中心医院急诊科的第二个诊断看法——毒瘾发作？

    所幸快速尿检证明了战浩的无辜。他的所有检查结果都是阴性。这说明他至少在两个月内没有接触过这些毒品。而后续的毛发检测也证实他过去一年内没有吸过毒。这一诊断并不成立。

    入院两个小时后，第二中心医院的急诊医生增加了一条诊断意见——肠梗阻。杜冷丁止痛效果差，疼痛剧烈且有阵发倾向，再加上战浩确实在入院后有过呕吐，且呕吐没有缓解腹痛症状，第二中心医院的医生们怀疑绞窄性肠梗阻，实际上是很有依据的。

    虽然腹部平片上没有发现明显的梗阻区，但这仍然有可能是因为梗阻早发，影像学检查特征不明显而导致的。为了证实这一诊断，第二中心医院的医生们给战浩打了一针阿托品。在观察阿托品效果的同时，为了预防肠梗阻迅速进展，同时予以补液，输血和抗生素治疗。这样万一阿托品缓解平滑肌痉挛的效果不好，直接进行紧急开腹也更安全一些。

    而后续的观察证明，阿托品确实起到了非常好的效果。腹痛迅速得到缓解，而且战浩的生命体征也平稳了下来。24小时观察后，战浩被转入了肝胆内科，准备接受后续检查。他的急性肝损伤仍未得到彻底解决，而肠梗阻是不会导致急性肝损伤的。

    住院的第二天，战浩出现了新的症状——下肢肌力下降，以及右眼视力衰退。这些症状被迅速诊断为神经中枢脱髓鞘病变，但原因仍然不明。

    住院后的第五天，战浩已经能在搀扶下站立了，谷丙转氨酶虽然有所下降，但仍然在435u/l的水平。可以正常进食排便，这五天内也并没有再发过急性腹痛。

    ·

    “他们的治疗思路是典型的内科方案，试着试着情况好像有好转。”柳平川听完了介绍后首先发言，“只要患者情况有好转就行了，具体他得了什么病，为什么会表现成这种症状，并不在他们的第一考虑范围内。”

    这种诊断指导思路其实并不少见，甚至可以说是常态。无法完全确诊的病例医生们不知道每年要见多少例。很多疾病都表现的颇为相似，并且会对同一种治疗表现出较好的效果。幸运的患者可能直到痊愈都不知道自己究竟得了什么病，而那些不幸的……可能死都不知道自己到底是因为什么而死。

    必须强调的是，这和第二中心医院的医生水平没有关系。事实上，哪怕强如同协，每年仍然有不少患者“病因不明”。人体实在是一个太复杂的系统，而能够影响这个系统的干扰因素又实在是太多。

    “所以，我们要搞明白他得了什么病？”徐有容对这个病例似乎不是很感兴趣，她摇着头道，“从发病到现在已经过去九天了，第二中心医院给他用了两种抗生素，激素，输血……如果说我们是打算从犯罪现场着手的警察，那他的身体就是已经被打扫过好几遍的第一案发现场。这能查出什么来？”

    不光徐有容对这个病例有些缺乏兴趣，袁平安也不太理解孙立恩收治这个病人的原因。“他不是已经在好转了么？现在收他入院，就算我们能诊断出他究竟得了什么病，对他来说也没有什么实际意义上的帮助吧？”

    “我会接下这个患者的最主要理由，是因为病程不太对劲。”孙立恩想了想，决定向自己的组员们说实话。“他的急腹症，我们可以通过治疗起效的时间段确认为平滑肌痉挛。但是这和急性肝损伤联系不起来。而后面的脱髓鞘病变也和急性肝损伤联系不到一起去——如果说平滑肌痉挛是因为中枢神经脱髓鞘病变引起的，我可以接受。但总的来说，这个患者的疾病缺乏一个统一的解释。”

    “解释不重要，重要的是，患者的病情有没有得到真的控制。”柳平川皱着眉头总结道，“我现在最担心的是自身免疫性疾病，毕竟二院他们在治疗的过程中用了激素，如果激素掩盖了症状，那之后就还有可能继续发病。”

    “总之，我觉得还是按照咱们的节奏来。”帕斯卡尔博士发了话，他对于战浩可能罹患有自身免疫系统疾病的理论并不是很感冒，毕竟他的发病顺序并不符合自身免疫系统常见的“先发于肾或者神经系统”的规律。但他仍然同意柳平川剩下的观点。虽然风湿免疫科使用激素进行治疗是非常常规的方法，但帕斯卡尔博士始终觉得，激素并不是最好的手段。在缓解症状的同时，激素也会掩盖很多真正需要医生们去注意的问题。很多疾病确实也有这种特殊的“发病——缓解——再发病”的波动性。造成这种波动的原因多种多样，但这些疾病有一个共同的特点——第二次发病会非常严重，并且预后极差。

    “影像检查已经在做了。”孙立恩掏出手机，看了看检查示肝脏密度弥漫减低，胰头部似见小片低密度影，小肠不同程度扩张并可见积液。”

    “这是新进展。”会议室里顿时弥漫起了一股紧张的空气。一天之前，战浩的ct检查结果还显示一切正常。

    门外抢救室忽然响起了喊声，“一床血氧饱和度下来了！”一床，那就是在说战浩。

    一群医生像是屁股上挨了一脚似的纷纷从座位上弹了起来，众人纷纷冲向了抢救室。

    战浩再次开始腹痛，剧烈的疼痛让他面颊潮红，呼吸急促，整个人像一只大虾米一样蜷缩在病床上，一开始他还有些力气惨叫，不到三十秒后，他就只能从喉咙里往外发出“吼吼”的喘息声。血压迅速上升到135/90mmhg的水平，心率也开始增加到93次/min，但血氧饱和度却在下降，从入院时的98%下降到了95%。

    “给他吸氧，抽血做一个血常规，做一个肝功五项！”一片混乱中，孙立恩现行占据有利位置来到了床边，一伸手扯开了战浩身上的被子，用力压了压他的腹部。腹部肌肉无紧绷，按压下去后战浩没有明显加重疼痛的反应。再看他的脸，汗水像是泉水般涌出，鼻涕口水也混杂在其中，看上去很吓人的样子。“战浩，战浩？！你能不能听见我说话？”孙立恩用力拍打着战浩的肩膀，用尽可能大的声音询问道。

    “能……”战浩快速呼吸了两下，用尽全力憋出了一个回应，然后继续惨叫了起来。“救命啊！”

    “战浩，男，39岁，神经中枢脱髓鞘病变，右眼视力快速下降，急性肝损伤，平滑肌痉挛，急性溶血，溶血性贫血。”状态栏很给面子的更新了三条状态，并且在“溶血性贫血”的前面隐约还有两个字，字迹正在慢慢加深，看上去像是“中度”。

    “一毫克阿托品，肌肉注射！”孙立恩做出了决定。阿托品在之前的治疗中确定对战浩有效，而且止痛效果比阿片类止痛剂更有效果。首先止住他的急腹症表现，然后医生们才能想办法去帮助他——强迫体位下，战浩只能全力收缩身体，弯成虾米的形状。这个状态想要抽血并且建立新的静脉通道都是非常困难的事情——他手上的留置针在腹痛发作中，已经被不小心扯出来了。

    阿托品的起效速度很快，肌肉注射后十五分钟就达到了血药浓度峰值。而严重的痉挛也慢慢在阿托品的作用下缓解了下来。接下来，该轮到孙立恩等人头疼了。

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    “阿托品作用这么有效，那说明痉挛的应该是胃肠道或者膀胱。他现在还没插导尿管，所以不太可能是膀胱痉挛。”确定战浩的症状缓解了下来后，徐有容这才低声说出了自己的看法。“短时间内第二次肠梗阻发作？”

    “他发病前十几分钟的ct里只显示小肠有扩张，并且有些积液。”袁平安挑了挑眉头，“腹内疝？”

    “如果是腹内疝引起的肠梗阻，那就是……是……strangulating

    intestinal

    obstruction（绞窄性肠梗阻）了。”帕斯卡尔博士半天没想起来这个疾病的中文说法是什么。只能用英语代替，“但是这种状况几乎没有可能被药物治疗所缓解，如果真的是strangulating

    intestinal

    obstruction（绞窄性肠梗阻）的话，上一次发病后他是怎么在没有手术的情况下扛过来的？”

    “阿托品的t1/2代谢速率是四个小时。”袁平安忽然想到了什么，“二院给他治疗的时候，只打了一针阿托品就得到了完全缓解对吧？”

    孙立恩不太明白袁平安想说什么，不过他的记忆倒是没有出错，“确实只用了一次阿托品。”

    “也就是说，这种痉挛不会持续太长时间，或者说，二院在那四个小时内所使用的某一样治疗手段，成功的把痉挛化解了。”袁平安说出了自己的猜测，“他接受过输血治疗，我怀疑他可能有严重的贫血！”

    第286章 溶血的原因

    血液疾病，是可以引发严重的呕吐和腰疼的。发生血管内溶血时，游离血红蛋白会导致一氧化氮耗竭，诱发平滑肌痉挛，表现为胃肠道症状，呕吐，食道痉挛可导致吞咽困难。而骨髓血管也有可能因为这一原因产生痉挛，从而导致患者出现腰疼。而剧烈痉挛，则有可能导致患者出现“强迫体位”的情况。既在疼痛驱使下保持特定姿势且无法解除。

    “输血治疗掩盖了溶血导致的贫血症状，而在九天后，之前输入的血细胞死亡，再次出现了一氧化氮耗竭，并且诱发痉挛。”袁平安对于自己的判断很有自信，事实上孙立恩也同意袁平安的看法——这不正好和状态栏的“急性溶血，溶血性贫血”对上了么？

    “加一个凝血功能检查，如果凝血时间变短了，那就先输两个单位的悬浮红细胞。”孙立恩向柳平川请示道，“我觉得袁医生说的有道理。”

    红细胞内含有酯酶，可以作为凝血途径中的促凝剂。如果患者出现了溶血，那么凝血时间一定也会发生变化。而这个时候，医生们就要先权衡考虑是先补充悬浮红细胞以纠正贫血，还是输入抗凝剂防止血栓产生了。

    从袁平安的诊断出发，那当然应该首先补充悬浮红细胞——红细胞增多后，身体内的一氧化氮能够迅速得到迅速补充。这对于缓解战浩的平滑肌痉挛也是非常有效的措施。

    “二院的医生不是傻子。”柳平川轻轻的摇了摇头，“小袁的想法很不错，但是这种问题要确认太简单不过了。二院如果到现在还没搞明白他究竟得了什么病，那就应该不会这么直接。”

    第二中心医院虽然从实力和口碑上来说不如第一中心医院以及宁远医学院附属医院，但仍然是一家综合能力在省内排的上前十的优秀医院。医院的口碑和实力，可不是靠广告反复轰炸得出的结果。这是一家医院从上到下，所有医生护士、辅助科室，乃至其他工作人员一起努力十数年才能得到的肯定。是医生们和疾病奋力厮杀得到的表彰和战利品。

    虽然第四中心医院的医生们，平时嘴上总是有些看不起二院，尤其看不惯他们扯着嗓子哭穷抢饭吃的样子。但真要说起来，这些同行确实也很有两把刷子。

    更何况，第四中心医院一直惦记着把二院按在地面上摩擦一番，要是二院的水平一塌糊涂，那岂不是从另一个角度在黑自己？

    柳平川的态度相对来说就平和的多，反正同协出身的医生，看谁都是那么回事。所以，柳副院长直接指出了袁平安诊断中的逻辑问题——要真这么简单，那二院怎么可能没诊断出来？

    孙立恩的看法倒是不太一样，战浩肯定是有溶血性贫血的。这一点状态栏已经直接告诉他了。但问题在于，导致溶血的病因是什么。毕竟溶血性贫血和中枢神经脱髓鞘病变一样，只是一个症状的描述。要治好战浩这个人，关键仍然在于找到病因。

    “新的检查结果。”小郭成了整个抢救室里最忙的跑腿，他拿着刚刚打印出来的结果一路跑回了会议室，并且将检查报告交给了孙立恩。

    “alt（谷丙转氨酶）196u/l，tb（总胆红素）64μmol/

    l。”孙立恩很快就看到了两项异常值，“急性肝损伤的诊断没有问题。”

    “另一家医院在治疗中使用了gsh（还原性谷胱甘肽），这也是对症治疗。”帕斯卡尔博士搓了搓下巴。他眯着眼睛道，“他们的治疗方法没有什么问题。”

    柳平川想了想，“那我们也继续治疗。”他向后一靠，沉吟道，“如果二院所有的地方都做对了，那为什么患者会在转送到我们这里后突然发病？”

    “最合理的解释就是，二院有些地方做的不对，或者他们做的事情还不够多。”袁平安对于自己的诊断被挑刺似乎完全没有意见。不过他还是对二院有些看不上的意思，“如果他们把一切都做好了，那这个病人肯定不止于来我们四院对吧？”

    “我去检验科看看情况。”孙立恩琢磨了一会，觉得自己在这里意义似乎也不是很大。这群学霸讨论的内容已经快超过了他的理解范畴。血常规因为要补一个血液涂片的关系还没出来，他打算去检验科看看能不能拿到一手数据，顺便路过一下战浩的床旁，看一看他头顶上的状态栏有没有什么新的改变。

    然而事实令人失望，状态栏没有任何更新。但孙立恩却从史岩口中听到了一个不算太好的坏消息。

    “这个样本有明显的溶血表现，镜下能看到不少网织红细胞和嗜碱性点彩红细胞。”史岩用一根笔挠着自己的后脑勺，显得有些心不在焉，“我建议做个机械脆性实验补充一下。”

    “这个要做多久？”孙立恩问道，“你觉得有必要？”

    “按照要求，这个实验最少得48小时。网织红细胞和嗜碱性点彩红细胞的出现，都是贫血的征兆。网织红细胞增多意味着患者可能有增多性贫血或者溶血性贫血，从送来的样本看，应该肯定是溶血性贫血没错了。”史岩解释道，“不过嗜碱性点彩红细胞增多的可能性就更多一些，像什么重金属中毒、有机化合物中毒、溶血性贫血、恶性贫血……反正会导致这个的原因比较多。如果要搞清楚方向，那就得先确定溶血的原因。”

    “我也正在发愁这个事情呢。”孙立恩无奈的摊了摊手，“这个病人是战军的亲哥哥，昨天我去他店里的时候，他还在问我康复的事情……”

    “康复？”史岩皱了皱眉头，“怎么又和康复扯上关系了？这不是个溶血性贫血么？”

    “还有中枢神经脱髓鞘病变的症状。”孙立恩把情况和史岩大概说了说，“二院那边一开始以为急腹症是急性肝炎导致的，而且他们觉得情况已经被控制住了。估计后面可能就把精力都放在下肢肌力减弱上了吧？”

    史岩摇头道，“然后等战军把他哥哥送到咱们四院来，你们就把精力都放在溶血上了？”

    孙立恩正准备反驳，却忽然觉得有什么地方不太对劲。这是一种很微妙的感觉，微妙到需要他侧头思索，一言不发。

    “不光是溶血……”史岩隔着一层玻璃，没看清楚孙立恩的表情和动作，还以为这家伙是被自己批评到了无话可说的地步，所以才陷入了沉默。没想到自己刚说了五个字，却换来了孙立恩的一声，“闭嘴！”

    史岩摸了摸自己的鼻子不吭声了。他看得出来，孙立恩似乎正在努力思考着什么问题。以前在宿舍里一起住的时候，孙立恩要是出现这种情况，那就是正在和一些艰难的问题进行搏斗，并且可能已经抓到了解决问题的蛛丝马迹。这种时候最好不要去打扰他。

    “不行……还是想不明白。”努力了好一阵，孙立恩摇头坐了下来。他刚才似乎抓到了一个重点，但真要回头去把这个重点拽出来的时候，他却连重点是什么都想不出来。孙立恩有些沮丧的抓着自己的头发，甚至有些想要去责怪史岩不合时宜的插嘴。

    史岩从检验窗口走了出来，还顺便带出了一张带轮子的圆形升降椅，“想不明白才正常。你就是个小规培，又不是柯南转世，灵光一闪就能想明白所有事情的细节内容。”虽然嘴上是在嘲讽，但核心内容却是安抚。

    “机械脆性实验还是做吧。”孙立恩摇头站了起来，“现在的情况下，能多一条提示也是好的。”

    “其实，你应该先琢磨琢磨，这个患者溶血的原因是什么。”史岩站了起来，朝着检验科的大门走了回去，“溶血的原因一般就那么几个，机械性溶血，渗透压变化溶血，微生物溶血，还有中毒性溶血。”他慢慢悠悠晃进了检验科里，“搞清楚了溶血的原因，才能诊断他到底得了什么病不是么？”